Modelo de anamnesis y primera entrevista: plantilla para su consulta en Honduras

La primera entrevista marca el resto del tratamiento: de ahí sale la información que va a consultar una y otra vez. Aun así, muchos consultorios la improvisan cada vez. Esto es lo que debería cubrir una anamnesis bien hecha, y cómo estructurarla sin que se sienta un interrogatorio.

Qué es la anamnesis y por qué no es lo mismo que la ficha clínica

La anamnesis es la recolección estructurada de información al inicio del proceso: quién es el paciente, por qué consulta y qué antecedentes son relevantes. La ficha clínica, en cambio, es el expediente que se va actualizando en cada sesión — incluye la anamnesis, pero también las notas de sesión posteriores, la evolución y cualquier ajuste al plan de trabajo. Vea la guía de ficha clínica y notas de sesión para la parte que viene después de la primera entrevista.

Los bloques que debería cubrir su anamnesis

• Datos generales del paciente — nombre completo, edad, ocupación, con quién vive, cómo llegó a la consulta (referido, redes, directorio).
• Motivo de consulta, en sus propias palabras — qué lo trae hoy, desde cuándo, y qué espera de las sesiones.
• Historia del problema actual — cuándo empezó, qué lo agrava o lo alivia, qué ha intentado antes por su cuenta.
• Antecedentes personales relevantes — salud física, tratamientos psicológicos o psiquiátricos previos, medicación actual si la hay.
• Historia familiar y del entorno — estructura familiar, relaciones significativas, antecedentes de salud mental en la familia cuando el paciente los conoce y los comparte.
• Una valoración breve del estado actual — cómo se ve, cómo se expresa, qué tan orientado está en tiempo y espacio, sin necesidad de un examen formal en la primera sesión salvo que el caso lo requiera.
• Expectativas y encuadre — frecuencia propuesta, confidencialidad y sus límites, y qué puede esperar el paciente del proceso.

Cómo estructurarla en la primera sesión sin que se sienta un interrogatorio

Una lista de preguntas leída en orden se nota, y a veces incomoda a quien ya está nervioso por consultar por primera vez. Lo que suele funcionar mejor es dejar que el paciente cuente su motivo de consulta con sus propias palabras primero, y usar los bloques de arriba como una lista de verificación mental que usted completa a medida que la conversación los toca — volviendo solo a lo que falte al final. Si algo queda pendiente, no pasa nada: puede completarse en la segunda sesión sin perder continuidad.

De papel a digital: por qué le ahorra tiempo después

Una anamnesis en papel suelto se pierde, se moja o se queda en el consultorio equivocado si atiende en más de un lugar. Tenerla en un sistema junto con el resto de la ficha del paciente significa que la puede consultar antes de cada sesión siguiente en segundos, sin buscar en una carpeta. En Nerela, la anamnesis inicial queda como la primera entrada de la ficha del paciente, visible junto a todas las notas de sesión posteriores.