Expediente clínico en fisioterapia en México: qué dice la NOM-004-SSA3-2012

Si atiendes pacientes en un consultorio en México, el expediente clínico tiene una norma oficial propia: la NOM-004-SSA3-2012. No es una ley, pero es «de observancia obligatoria» y contiene reglas muy concretas (cuánto se conserva, de quién es, quién puede ver qué). Aquí repasamos los numerales que más importan a un consultorio de fisioterapia, con el texto del Diario Oficial de la Federación, y señalamos lo que la norma no dice.

Qué es y a quién obliga

El numeral 1 establece «los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios» para el expediente clínico, desde su elaboración hasta su confidencialidad. El numeral 2 la declara de observancia obligatoria «para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios». El numeral 4.3 define establecimiento como todo aquel «fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de atención médica», y el 4.4 define el expediente clínico como «el conjunto único de información y datos personales de un paciente».

La norma usa mucho la palabra «médico» en sus apartados de notas. Si tu consultorio de fisioterapia encaja como establecimiento de atención médica o tu actividad como personal del área de la salud es algo que conviene confirmar con la autoridad sanitaria de tu estado; esta página no lo da por hecho.

Conservación: mínimo de 5 años desde el último acto médico (5.4)

El numeral 5.4 dispone que los expedientes «deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico». Dos puntos: es un mínimo, y se cuenta desde el último acto, no desde la primera consulta.

Propiedad y titularidad (5.4)

La norma dice que los expedientes clínicos «son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera»; si el prestador no depende de una institución, él es el propietario. Y reconoce al paciente derechos de titularidad «en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica». Es decir: el expediente es tuyo para conservarlo, pero el paciente tiene derechos sobre su información.

Confidencialidad, información y solicitudes (5.5, 5.6 y 5.7)

• 5.5: los datos personales que permitan identificar al paciente no se divulgan; para publicarlos en literatura médica, docencia, investigación o fotografías hace falta autorización escrita del paciente y medidas para que no pueda ser identificado. Según el 5.5.1, solo se proporcionan a terceros cuando lo solicita por escrito el paciente, su tutor, su representante legal o un médico autorizado por ellos.
• 5.6: los profesionales de la salud deben dar información verbal al paciente, a quien ejerza la patria potestad, la tutela o la representación legal, a familiares o a autoridades competentes; si se requiere un resumen clínico u otras constancias del expediente, deben solicitarse por escrito. Pueden solicitar el expediente las autoridades judiciales, los órganos de procuración de justicia y las autoridades administrativas.
• 5.7: la información se maneja con discreción y confidencialidad por todo el personal del establecimiento.

Datos generales, notas y firma

El numeral 5.2 lista los datos generales de todo expediente: tipo, nombre y domicilio del establecimiento, y nombre, sexo, edad y domicilio del paciente. El 5.9 pide que las notas incluyan nombre completo, edad y sexo del paciente. El 6.2 dice que la nota de evolución «deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio». La norma no trae una versión de nota específica de rehabilitación. El 5.10 exige que las notas incluyan «la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso», y el 5.12 admite de forma optativa medios electrónicos para integrar el expediente.

Consentimiento: la carta de consentimiento bajo información (10.1)

La norma define la carta de consentimiento informado como un documento escrito, firmado por el paciente o su representante, que acepta un procedimiento tras recibir información sobre riesgos y beneficios. El numeral 10.1.2 enumera los casos en que se exige (ingreso hospitalario, cirugía mayor, anestesia general o regional, procedimientos de alto riesgo, entre otros) y el 10.1.3 permite al personal obtener cartas adicionales cuando lo considere pertinente. Lo que no aparece en la lista es una técnica concreta de fisioterapia: la decisión de pedir una carta sigue siendo criterio tuyo, apoyado en tu colegio y tu seguro.

Dónde encaja Nerela y dónde no

Nerela guarda la ficha del paciente con antecedentes y notas de sesión, recibo de sesión y recordatorio automático por correo, con los datos alojados en la Unión Europea, y permite exportar o borrar los datos cuando el paciente lo pide. Dos límites claros: la ficha está pensada para psicología y no trae plantillas específicas de fisioterapia; no la presentamos como un sistema que cumpla por sí solo la NOM-004. Revisa la comparativa de software para fisioterapeutas en México para ver otras opciones.

Fuentes oficiales

• NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico (DOF 15-10-2012) — consultado el 30-10-2026

Contenido informativo, no es asesoría legal. Confirma tu caso con la autoridad sanitaria de tu estado o con un abogado.