Primera sesión: qué preguntar y cómo estructurar la anamnesis

La primera sesión decide más de lo que parece: si el paciente vuelve, si usted tiene la información que necesita para orientar el proceso, y si dentro de seis meses puede reconstruir por qué tomó cada decisión clínica. Todo eso empieza con cómo estructura la anamnesis.

Por qué la primera sesión es distinta a las demás

En las sesiones siguientes, una nota breve que se apoye en lo ya conocido del paciente basta. La primera sesión tiene que construir esa base desde cero, y hacerlo sin que se sienta un interrogatorio de formulario requiere una estructura clara antes de empezar — no improvisar las preguntas sobre la marcha.

Qué información recoger en la anamnesis

• Motivo de consulta, en las propias palabras del paciente — qué lo trajo, desde cuándo, y qué espera que cambie.
• Antecedentes personales relevantes — situación actual (familiar, laboral, de pareja), eventos significativos y su relación con el motivo de consulta.
• Antecedentes familiares — historia de salud mental en la familia, si el paciente la conoce y está dispuesto a compartirla.
• Antecedentes médicos y tratamientos previos — medicación actual, terapia previa (con quién, cuánto tiempo, cómo terminó), y cualquier condición médica relevante para el proceso.
• Red de apoyo — con quién cuenta el paciente fuera de la consulta, porque cambia cómo se plantea el plan de trabajo.
• Expectativas del proceso — qué entiende el paciente que va a pasar en terapia, para alinear desde el inicio y evitar malentendidos más adelante.

Preguntas de cribado que no conviene saltarse

Más allá del motivo de consulta explícito, la primera sesión es también el momento de explorar con cuidado señales de riesgo —ideación de autolesión, consumo problemático, violencia en el entorno— siguiendo su propio protocolo clínico y de derivación. Esta guía no sustituye su formación ni un protocolo clínico: es un recordatorio de que ese cribado tiene que quedar documentado, no solo hecho de memoria.

Cómo dejarlo registrado sin que la sesión se sienta un formulario

La anamnesis no tiene que hacerse pregunta por pregunta, en orden fijo, con el paciente viendo cómo usted llena casillas. La mayoría de profesionales dejan que la conversación fluya y van completando la estructura mentalmente, para escribirla —completa, con sus propias palabras clínicas— inmediatamente después de la sesión, mientras todavía está fresca. Si el motivo de consulta o el riesgo requieren atención inmediata, priorice eso primero y complete el resto de la anamnesis en la segunda sesión si hace falta; no todo tiene que resolverse en 50 minutos.

De la anamnesis al consentimiento informado — el orden que funciona

Muchos profesionales explican el consentimiento informado antes de empezar la anamnesis: el paciente necesita saber hasta dónde llega la confidencialidad y qué va a pasar en el proceso antes de contar lo primero de su historia, no después. Revisamos qué debe incluir exactamente en la guía de consentimiento informado.

Cómo estructurarlo sin duplicar trabajo

Escribir la anamnesis en un documento aparte y después copiarla a mano a otro sistema es de las formas más comunes de perder información con el tiempo. Con la ficha del paciente en Nerela, la anamnesis queda como la base del expediente desde el primer día, visible junto con cada nota de sesión posterior — sin que tenga que buscarla en un archivo distinto cada vez que la necesita.