Qué debe contener la historia clínica psicológica en Colombia (y qué derechos tiene el paciente sobre ella)

Ya cubrimos cuánto tiempo debe conservar la historia clínica en nuestra guía de cómo abrir su consultorio. Esta va sobre lo otro: qué tiene que llevar dentro, de quién es realmente el documento, y qué hacer si un paciente le pide una copia o si usted deja de ejercer.

De quién es la historia clínica

Es una confusión frecuente: la historia clínica no es "del psicólogo" ni "del consultorio". La información pertenece al paciente — usted, como profesional, es quien la custodia, la mantiene ordenada y responde por su reserva, pero no es su dueño en el sentido de poder negarse a que el paciente la conozca o disponga de ella. Esa distinción entre propiedad y custodia es la base de casi todo lo demás en esta guía.

Qué debe contener como mínimo

La Resolución 1995 de 1999 no fue escrita pensando solo en psicología — aplica a toda la historia clínica del sistema de salud colombiano — pero sus exigencias de forma y contenido sí le aplican a usted igual que a cualquier otro profesional de la salud. En la práctica, cada historia clínica psicológica debe reunir:

• Datos de identificación del paciente — nombre completo, documento, edad, y de su acudiente o representante legal cuando corresponda.
• Motivo de consulta e historia del problema actual — lo que ya cubrimos en detalle en nuestra guía de anamnesis.
• Una nota por cada sesión — con fecha y, en lo posible, hora, no solo un resumen mensual o trimestral.
• El consentimiento informado — como documento anexo, firmado, no como un párrafo suelto en la primera nota.
• Diagnóstico y plan de tratamiento, cuando aplique, y su evolución a lo largo del proceso.
• Identificación del profesional en cada entrada — su nombre y tarjeta profesional, no solo al inicio del documento.

Cómo debe estar escrita

Más allá del contenido, la norma es exigente con la forma: la historia clínica debe ser clara, legible y cronológica, sin tachones ni enmendaduras, con las siglas mínimas necesarias y siempre identificables. Un cuaderno con letra apretada y abreviaturas propias puede ser perfectamente útil para usted en el momento, pero no resiste una revisión si alguna vez se la piden — ni le sirve a otro profesional si su paciente necesita continuidad de atención con alguien más.

El derecho de su paciente a pedir una copia

Puesto que la información es del paciente, tiene derecho a acceder a ella y a solicitar una copia — directamente él, o su acudiente si es menor de edad, o un tercero con autorización expresa por escrito. No existe una única plantilla para atender esa solicitud, pero sí un principio claro: no puede negarse a entregarla ni demorarla de forma injustificada. Lo razonable es tratarlo con la misma seriedad que cualquier otra solicitud sobre datos de salud — confirme la identidad de quien pide, deje constancia de la entrega, y resuélvalo en un plazo corto, no en "cuando tenga tiempo".

Cómo corregir un error

Se equivocó al anotar una fecha, un dato o una cifra: no se tacha ni se borra. La práctica correcta es dejar una anotación aparte, con fecha, que aclare el error y lo corrija — la historia clínica no se reescribe, se construye hacia adelante. Esto protege tanto al paciente como a usted: una historia clínica "demasiado prolija", sin ninguna corrección visible a lo largo de los años, genera más dudas que una con correcciones bien documentadas.

Si cierra su consultorio o deja de ejercer

La obligación de custodia y de conservación mínima que ya explicamos en nuestra guía de apertura de consultorio (15 años desde la última atención) no desaparece porque usted deje de atender. Buenas prácticas, aunque no tenga un único trámite fijo para el caso de un psicólogo independiente:

• Avise a sus pacientes activos con antelación razonable, y ofrézcales una copia de su historia clínica antes de cerrar.
• No destruya ningún registro antes de cumplir el plazo mínimo de conservación, aunque ya no tenga consultorio abierto.
• Si transfiere su archivo a otro profesional o institución, hágalo con la reserva debida y deje constancia de la transferencia.

Una historia clínica digital, alojada fuera de un cuaderno o un disco duro que puede perderse con el tiempo, resuelve buena parte de este problema por diseño — sigue disponible aunque cambie de consultorio o de computador.